"Линейка развития - самое важное о малыше в каждый месяц жизни"

Сахарный диабет у детей


О.В. Гончарова
О.В. Гончарова педиатр, д.м.н., профессор кафедры медицинской реабилитации
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России,
Президент "Союза женщин-врачей России"

об авторе задать вопрос
Н. Зимина
Н. Зимина генетик, научный сотрудник Отделения охраны здоровья
матери и ребенка ФГУ "ЦНИИ организации и информатизации
здравоохранения Минздравосцразвития РФ", г.Москва

об авторе задать вопрос
Девишев Р.И.
Девишев Р.И. научный сотрудник Отделения охраны здоровья
матери и ребенка ФГУ "ЦНИИ организации и информатизации
здравоохранения Минздравосцразвития РФ", г.Москва

об авторе задать вопрос

Сахарный диабет у детей
Октябрь 2017

Проблема профилактики, ранней диагностики, контроля за течением сахарного диабета у детей и взрослых стала острейшей медико-социальной проблемой, которая в большинстве стран мира обозначена в числе приоритетных направлений в здравоохранении. Согласно статистическим данным, представленным Всемирной организацией здравоохранения, в настоящее время в мире насчитывается 346 миллионов человек больных диабетом.

Особую настороженность вызывает рост частоты сахарного диабета среди детей.

В этой связи становится все более актуальной проблема обеспечения детей и их родителей знаниями и навыками, необходимыми для его самостоятельного «ведения», кризов и изменения образа жизни, что является основой для успешного лечения заболевания. В настоящее время во многих регионах России функционируют Школы больных сахарным диабетом (далее Школа), которые создаются в составе лечебно-профилактических учреждений (Центров здоровья) на функциональной основе.

Обучение проводится по структурированным программам отдельно для каждой категории больных:

  • больные сахарным диабетом 1 типа;
  • больные сахарным диабетом 2 типа;
  • больные сахарным диабетом 2 типа, получающие инсулин;
  • дети и подростки, больные сахарным диабетом и их родственники;
  • беременные, больные сахарным диабетом.

Что касается детей, то обучение в «Школе сахарного диабета» необходимо адаптировать к возрасту и степени полового созревания пациента. На этом принципе основывается формирование возрастных групп обучаемых.

1)В первую группу включают родителей новорожденных и детей первых лет жизни, больных сахарным диабетом. Маленькие пациенты полностью зависят от родителей и медицинского персонала (прием пищи, инъекции, мониторинг), поэтому нуждаются в формировании близких отношений с обеспечивающим медицинскую помощь работником. Немаловажно создание психологического контакта с матерью больного ребенка, поскольку на фоне нарастающего стресса у нее снижается связь с ребенком и отмечается депрессия. Проблемами, которые необходимо решать обучающей «бригаде» медицинских работников в данном случае, являются: колебание настроения у больного диабетом новорожденного ребенка; сопряженность инъекций и контроля уровня глюкозы в крови с болевыми ощущениями, которые возникают вследствие медицинских манипуляций и ассоциируются у ребенка с белым халатом врача. Эти препятствия обуславливают необходимость установления доверительных отношений с семьей больного ребенка и обучения мониторингу за течением диабета, поскольку гипогликемия у новорожденных встречается часто и может приводить к тяжелым осложнениям.

2) Во многих странах мира широко обсуждалась целесообразность обучения дошкольников с сахарным диабетом и то, зависят ли конечные исходы сахарного диабета от обучения в этой возрастной группе. Однако родители сообщают о необходимости, значимости обучения и поддержки.

3) К третьей группе обучения относятся дети школьного возраста. Занятия для этих пациентов включают темы:

  • помощь и регулирование перехода к образу жизни школьника, развитие самоуважения (чувства собственного достоинства) и отношений со сверстниками;
  • обучение навыкам проведения инъекций и мониторингу гликемии;
  • распознавание и понимание симптомов гипогликемии;
  • улучшение понимания самостоятельного «ведения»» заболевания;
  • адаптация сахарного диабета к школьному обучению, приему пищи в школе, физической активности и занятиям спортом;
  • включение мониторинга уровня глюкозы в крови и инъекций в школьный режим;
  • советы родителям по постепенному развитию независимости ребенка с передачей соответствующей ответственности.

У детей школьного возраста существует неудовлетворенность в связи с тем, что врачи разговаривают с родителями, а не с ними. Образовательные программы, сфокусированные на возрасте пациента, эффективны у детей и их семей.

В третью, школьную, группу можно включить и больных детей подросткового возраста. Подростковый период – переходная фаза развития между детством и взрослой жизнью и имеет ряд биологических и психологических особенностей, которые обуславливают некоторые проблемы в ведении сахарного диабета у таких больных. Ухудшение контроля за течением сахарного диабета в этой возрастной группе часто связано с нерегулярным питанием, недостаточной физической активностью, нечеткими выполнениями назначений врача, эндокринными изменениями, связанными с пубертатным периодом и другими факторами. Особенности направлений работы в «Школе сахарного диабета» для подростков включают в себя:

  • развитие доверительных отношений между подростком, группой обучающихся и «бригадой» специалистов;
  • помощь подростку в определении приоритетов и постановке небольших достигаемых целей, особенно если есть противоречия между социальными потребностями подростка и ограничениями, связанными с наличием сахарного диабета;
  • обеспечение понимания физиологических изменений пубертатного периода, их влияния на дозы инсулина, решение возникающих проблем с контроля массы тела, регулирование диеты;
  • объяснение важности скрининга ранних симптомов осложнений сахарного диабета и улучшения метаболического контроля;
  • доверительные беседы в подростком о процессе полового созревания, укрепление в нем чувства уверенности в себе, но при этом сохранения доверия и поддержки со стороны родителей;
  • помощь подростку и родителям в формировании отношений с новым уровнем вовлечения родителей в задачи лечения сахарного диабета.

Цель и задачи Школы - это обучение больных сахарным диабетом методам самоконтроля, адаптации проводимого лечения к конкретным условиям жизни, профилактике острых и хронических осложнений заболевания.

Занятие 1. Тема: «Что такое диабет? Контроль обмена веществ»
Каждый орган в человеческом организме состоит из клеток, которые выполняют все жизненно важные функции организма. Им необходима «энергия» для работы, которую они получают из пищи, поглощаемой людьми. Пища поступает в организм через пищеварительную систему, которая включает в себя желудок, кишечник, печень и поджелудочную железу и др. Эти органы расщепляют ее на основные компоненты.

Процесс пищеварения заключается в превращении: углеводов — в глюкозу, белков — в аминокислоты, жиров — в жирные кислоты. Глюкоза, или сахар крови - это главный источник энергии для клеток. При ее отсутствии клетки прекращают работать.
По мере переваривания пищи в желудке и в кишечнике три указанных вида питательных веществ поступают в кровь и распределяются в организме. Поэтому сразу после приема пищи в кровоток поступает много глюкозы. Это помогает поддерживать нормальный уровень сахара в крови и постоянно обеспечивать клетки питательными веществами.
Но для поглощения глюкозы клеткам нужна помощь в виде инсулина — гормона, который вырабатывается поджелудочной железой и действует как ключ, «открывающий двери», через которые в клетки может войти глюкоза. В отсутствии инсулина клетки, «закрытые» для глюкозы, голодают. Когда после приема пищи содержание сахара в крови повышается, количество инсулина также повышается, чтобы избыток сахара быстро перешел в клетки. После окончания действия инсулина он расщепляется и выводится из организма.

Диабет 1-го типа, или инсулинозависимый диабет возникает, если клетки поджелудочной железы, которые в нормальных условиях синтезируют инсулин, разрушены. В кровь выделяется недостаточное количество инсулина и клетки тела не могут поглощать сахар из крови и начинают «голодать», а уровень содержания сахара в крови повышается. Единственным способом преодоления этого состояния является подкожная инъекция инсулина, необходимая для его всасывания в кровь.

Если развился сахарный диабет 1-го типа, то уже невозможно «оживить» погибшие клетки поджелудочной железы, вырабатывавшие инсулин. Попытки пересадки нормальной поджелудочной железы или только ее клеток, синтезирующих инсулин, все еще находятся на стадии эксперимента.

Таким образом, лечение инсулином становится обязательным в течение всей жизни человека, больного диабетом 1 -го типа.

Диабет 2-го типа. До настоящего времени не установлены причины возникновения диабета 2-го типа, но наследственность при этом типе играет большую роль, чем при диабете 1-го типа. Существует также взаимосвязь между ожирением и диабетом 2-го типа, хотя ожирение не обязательно приводит к диабету. Диабет 2-го типа является частым заболеванием, возникающим у 2-10% от общей популяции.

Занятие 2. Тема: «Осложнения сахарного диабета. Инсулинотерапия»
Самый чувствительный орган, который может пострадать при сахарном диабете – это глаза. При сахарном диабете часто появляются катаракта или диабетическая ретинопатия – диабетическое изменение глазного дня, что приводит к снижению остроты зрения.

Каждый ребенок с сахарным диабетом должен 2 раза в год обследоваться у окулиста, обязателен осмотр глазного дня с расширенным зрачком в темной комнате. Лучше проходить осмотр у одного и того же офтальмолога или делать фотографии глазного дна.

При диабете у детей старшего возраста могут развиваются осложнения со стороны нижних конечностей (в них поражаются мелкие сосуды и нервы). Различают 3 типа «диабетической стопы»: ангиопатическую (с преимущественным поражением сосудов), нейропатическую (с преимущественным поражением мелких нервов) и смешанную (нервы и сосуды поражены в одинаковой степени).

При сахарном диабете могут поражаться и почки (поражение мелких сосудов приводит к нарушению функции почек - диабетической нефропатии) и к более частому развитию инфекционных заболеваний в почках (пиелонефрит). Каждый пациент с сахарным диабетом должен не менее двух раз в год сдавать анализ мочи на определение в ней белка – альбумина. Необходимо также (особенно при наличии повышенной массы тела) регулярно следить за артериальным давлением, а также 2 раза в год сдавать кровь на биохимический анализ (креатинин и мочевина).

Одно из частых осложнений – воспалительное заболевание десен.
Развитие осложнений при диабете свидетельствует об отсутствии должного самоконтроля.

Инсулинотерапия. Общими показаниями к назначению инсулина больным диабетом являются: • сахарный диабет 1-го типа; • кетоацидоз, диабетические комы; • возникновение интеркуррентных заболеваний; • оперативное вмешательство; • отсутствие эффекта от применения других методов лечения; • значительное похудание.

Расчет разовых и суточной доз инсулина производят с учетом уровня гликемии и глюкозурии.

Занятие 3. Тема: «Профилактика. Планирование питания при сахарном диабете 2 типа»

Мероприятия первичной профилактики заключаются в пропаганде здорового образа жизни, к которым относятся: поддержание нормальной массы тела, соблюдение принципов правильного питания, прекращение или предотвращение курения и употребления алкоголя для подростков, сохранение высокого уровня физической активности в свободное от учебы время.

Принципы рационального питания детей, больных сахарным диабетом:

-питание должно быть достаточным по количеству энергии, поступающей с пищей, но не избыточным. Энергетическая ценность пищи должны соответствовать возрасту, полу и уровню физической активности, от 6720 кДж до 10920 кДж (1600 до 2600 ккал). Доля энергии, поступающей из жиров, не должна превышать 30% энергии всего суточного рациона, причем насыщенные жиры могут составлять не более 1/3 от их общего количества. Пища должна включать в себя: овощи; недробленые крупы, муку грубого помола и соответствующие сорта хлеба; свежие фрукты (в умеренных количествах); сушеные бобы и фасоль; молочные продукты со сниженным содержанием жира; нежирное мясо, рыбу и курятину без кожи. Нужно избегать рафинированного сахара и жирной пищи. Наилучшим образом пища усваивается при 5-6 разовом режиме питания в день; приблизительно в одно и то же время; промежуток между приемами пищи - 2-3 часа.

Что такое гликемический индекс, и какое значение он имеет при построении диеты при сахарном диабете? В ответ на прием любой пищи, особенно углеводной, в крови человека повышается уровень глюкозы. Эта послепищевая гликемическая реакция для каждого углеводсодержащего продукта абсолютно индивидуальна.

Гликемический индекс позволяет количественно оценить степень повышения сахара в крови при потреблении углеводсодержащих продуктов. Продукты, которые не вызывают значительного повышения уровня глюкозы в крови после еды, имеют низкий гликемический индекс (например, крупы, хлеб грубого помола и большинство овощей). Чем ниже гликемический индекс, тем лучше для ребенка, больного сахарным диабетом.

По общепринятой методике определения гликемического индекса (ГИ) в качестве пищевого стандарта используется традиционный пшеничный хлеб в количестве, соответствующем 50 г углеводов. Преимущественное использование в диете продуктов и блюд с низким гликемическим индексом - современная тактика диетотерапии сахарного диабета, позволяющая добиться лучшей компенсации обменных нарушений.

Какие продукты не рекомендуется употреблять больным сахарным диабетом? Не рекомендуются сахар, конфеты, шоколад, кондитерские изделия с добавлением сахара, сдобу, пироги, варенье, мороженое и другие сладости; соки и фруктовые воды с добавлением сахара; острые, пряные, копченые закуски, консервы, горчицу, перец; крепкие рыбные, мясные бульоны; алкогольные напитки.

Какие разгрузочные дни рекомендуются для больных сахарным диабетом второго типа? Как часто они назначаются? Рекомендуются низкокалорийные разгрузочные дни (500-800 ккал/день) 1-3 раза в неделю. На фоне проводимой диетотерапии могут использоваться следующие разгрузочные дни:

  • мясной – необходимое по возрасту количество отварного мяса, приготовленного без соли, с овощным (кроме картофеля) гарниром, равномерно распределяемых в течение дня;
  • рыбный - вместо мяса используется рыба в том же количестве;
  • творожный - необходимое по возрасту количество творога, лучше обезжиренного, который делится на 5 равных порций;
  • молочный или кефирный - необходимое по возрасту количество молока или кефира, разделенных на 6 приемов;
  • яблочный - необходимое по возрасту количество сырых или печеных яблок. По рекомендации врача возможны другие варианты разгрузочных дней.

Какие вещества относятся к сахарозаменителям? Сахарозаменители традиционно используются в диете больных сахарным диабетом для улучшения вкуса продуктов и блюд вместо рафинированной сахарозы (ксилит, сорбит, лактит, изомальт и др.). Однако, не оказывая выраженного влияния на повышение уровня глюкозы в крови после еды, сахарозаменители обладают побочным влиянием на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, вызывая урчание, вздутие, тяжесть в животе, поносы, в связи с чем их количество в диете больных сахарным диабетом регламентируется врачом.

Занятие 4. Тема: «Неотложные состояния при сахарном диабете»
Основными состояниями, угрожающими здоровью и жизни детей, больных сахарным диабетом, являются тяжелые гипер – и гипергликемии. Опасные для жизни гипергликемии могут проявляться в виде: • диабетического кетоацидоза; • гиперосмолярной некетозной гипергликемии; • лактат-ацидоза .

Эти состояния часто могут возникать совместно, поэтому у больного с диабетическим кетоацидозом может также наблюдаться лактат-ацидоз и т.д.
Диабетический кетоацидоз характерен для больного сахарным диабетом 1-го типа.
Непосредственными причинами могут являться: • поздняя диагностика; • необоснованное снижение дозы или пропуск инъекции инсулина; • острое инфекционное заболевание (гастроэнтерит, тяжелая инфекция мочевыводящих путей или респираторных путей, абсцесс, сепсис). Любое инфекционное заболевание (в особенности без адекватной антибиотикотерапии), тяжелая травма, оперативное вмешательство, острые коронарные синдромы и даже эмоциональные нагрузки при сахарном диабете 1-го типа могут стать причиной декомпенсации диабета.

Клинические симптомы диабетического кетоацидоза развиваются в течение нескольких часов или дней. Характерны признаки дегидратации – сухость кожного покрова и слизистых оболочек. Выраженным клиническим проявлениям часто предшествуют полиурия и полидипсия. Больные, как правило, выглядят болезненно, становятся необычно вялыми, сонливыми. Прогрессирование кетоацидоза приводит к угнетению сознания вплоть до комы. Нарушается дыхание, часто отмечаются боли в животе, тошнота и рвота, которые могут быть ошибочно приняты за симптомы острой хирургической патологии, отравления и т.д. Характерен запах ацетона или «забродивших яблок», исходящий от больного. У всех больных определяется выраженная глюкозурия и кетонурия (повышение уровня содержания глюкозы в крови более 20 ммоль/л), хотя возможно развитие диабетического кетоацидоза и при концентрации глюкозы в крови 14 ммоль/л. Повышен уровень содержания кетоновых тел в плазме крови и наличие кетонурии, определяемой тест-полосками. Всем больным с подозрением на диабетический кетоацидоз показана экстренная госпитализация.

Гиперосмолярная некетозная гипергликемия чаще всего возникает у больных пожилого возраста, чем у детей, страдающих сахарным диабетом 2-го типа.

Развивается медленно, на фоне дегидратации, приема диуретиков, заболеваний сосудов головного мозга и почек. Уровень содержания глюкозы, как правило, сильно повышен (от 25 до 100 ммоль/л). Кетонурия и ацидоз отсутствуют или минимальны, если наблюдается «чистая» форма этого состояния. Характерны выраженные симптомы дегидрации, сердечно-сосудистой недостаточности.

Лечение гиперосмолярной гипергликемии также должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии.

Лактат-ацидоз может быть вызван алкогольным или другими поражениями печени или обусловлен развитием шока. Может быть у детей только подросткового возраста. У больных сахарным диабетом, получающих бигуанидами (метформином), существует риск развития лактат-ацидоза. При данном состоянии определяется метаболический ацидоз, но кетонурия отсутствует или минимальная при «чистой» форме этого состояния. Возможно одновременное развитие лактат-ацидоза с диабетическим кетоацидозом или гиперосмолярной гипергликемией. Состояние характеризуется признаками ацидоза. Кожные покровы бледные, иногда с синюшным оттенком, наблюдаются явления выраженной сердечной недостаточности. Обязательна госпитализация его в отделение интенсивной терапии.

Гипогликемия у больных сахарным диабетом возникает при содержании крови в пределах 3,0-3,5 ммоль/л (55-65 мг/дл). Как правило, начинается остро и проявляется симптомами различной степени выраженности – от бессимптомной гипогликемии до гипогликемической комы.

Основными причинами гипогликемии у больных сахарным диабетом являются: • запаздывание приема пищи или неадекватное количество углеводов в ней; • прием чрезмерного количества алкоголя (в подростковом возрасте) без соответствующего количества пищи; • большая физическая нагрузка без дополнительного приема углеводов или уменьшения дозы инсулина; • ошибка в дозе инсулина; • изредка гипогликемическое состояние возникает у больных, получающих пероральные сахароснижающие препараты, особенно препараты сульфанилмочевины. Как правило, в этих случаях требуется снижение дозы принимаемых препаратов, особенно у тучных больных.

Классическими признаками гипогликемии являются: слабость, потливость, дрожь, парестезия вокруг рта, снижение остроты зрения. Слабовыраженные симптомы из вышеперечисленной группы иногда появляются у многих пациентов с хорошо контролируемым сахарным диабетом 1-го типа. Обученные больные, легко справляются с этой проблемой, принимая легкоусвояемые углеводы.

Лечение гипогликемии (на расчет ребенка подросткового возраста и взрослого): прием приблизительно 20 г глюкозы; 1 стакан фруктового сока или лимонада; 4-5 куска сахара, 5-6 леденцов или конфет. При отсутствии эффекта прием углеводов можно повторить через 5-10 минут. После купирования гипогликемии в некоторых случаях может понадобиться прием пищи, состоящей из медленноусвояемых углеводов, для предотвращения повторного приступа.
При длительно текущем сахарном диабете 1-го типа может наблюдаться отсутствие симптомов-предвестников, поэтому потеря сознания больным может случиться внезапно.
β блокаторы, особенно неселективные, могут также маскировать симптомы и приводить к выраженной гипотонии при гипогликемии.

Гипогликемическое состояние должно подозреваться во всех случаях, когда ребенок, больной сахарным диабетом, неожиданно начинает вести себя странно или внезапно впадает в коматозное состояние. Пациенты всегда должны иметь с собой идентификационную карту и письменную инструкцию по оказанию доврачебной помощи (дать сахар при необычном поведении). Больной сахарным диабетом должен иметь специальный браслет или брелок. Родственников, друзей, учителей необходимо проинформировать о принципах оказания помощи таким пациентам.

Доврачебная помощь больному с гипогликемическим состоянием:

  • определить уровень содержания глюкозы в крови; при наличии навыков быстро вест больному внутривенно 40-60 мл 40% раствора глюкозы;
  • если у больного имеется специальный набор для введения глюкагона, то внутримышечная инъекция 1 мг глюкагона может быть альтернативной введению глюкозы;
  • если невозможно осуществить ни одного из вышеперечисленных действий, то втирание меда, варенья или глюкозного геля в десны и слизистую оболочку щек больного приведет к чрезслизистому всасыванию глюкозы; но не следует вливать сладкие растворы в рот больному, находящемуся в коматозном состоянии;
  • после выведения больного из комы рекомендуется продолжать лечение пероральным введением глюкозы.

Каждый эпизод гипогликемии оказывает выраженное повреждающее воздействие на центральную нервную систему.

Занятие 5. Тема: «Физические нагрузки при сахарном диабете».
Физическая тренировка даже в умеренном объеме повышает чувствительность к инсулину, причем, как доказано в ряде исследований, независимо от степени и тяжести инсулиновой резистентности. Достаточным уровнем физической активности в свободное от учебы время считаются занятия аэробными физическими упражнениями (вовлекающими большие группы мышц в часто повторяющиеся движения) не менее 5 раз в неделю, по 30 минут. Критерием правильного выполнения упражнений является достижение на высоте физической нагрузки пульса, составляющего 75% от максимальной возрастной нормы.

Именно эти правила, регулярно соблюдаемые пациентами в исследованиях по профилактике диабета, и способствуют предотвращению развития этого тяжелого заболевания.

Самоконтроль уровня глюкозы крови дает важную информацию для оценки уровня глюкозы и для принятия адекватных и своевременных мер по коррекции проводимой терапии. Глюкометр – прибор, позволяющий определять, насколько образ жизни человека влияет на течение диабета. Проводя тестирование, пациент или родители ребенка имеют возможность сразу увидеть, как могут изменяться показатели глюкозы в крови в результате переедания/дефектов вскармливания, изменения веса, при физических нагрузках и пр. Если больной диабетом использует инсулин, то контроль уровня глюкозы в крови необходим для предупреждения таких последствий, как гипо- и гипергликемия. Также это помогает правильно подобрать нужную дозу инсулина.

Таким образом, преимущества самостоятельного измерения уровня глюкозы в крови, это:

  • лучший способ следить за состоянием диабета;.
  • эффективный и удобный метод измерения уровня глюкозы в крови, где бы ни был больной ребенок – дома, в школе или в пути;
  • один из способов выявить ночную гипогликемию.
  • своевременная корректировка привычного образа жизни на основе показаний того, как изменение питания, физические упражнения и другие факторы влияют на содержание глюкозы в крови;
  • помощь в определении правильной дозы инсулина;

Результаты измерений помогают врачу назначить больному правильное и эффективное лечение.

Глюкометр предназначен для измерения уровня глюкозы в крови в домашних условиях или в дороге. Существует множество различных глюкометров. Врач поможет решить, какой именно наиболее удобен для пациента.