"Линейка беременности - самое важное о беременности в каждый месяц"

Грудное вскармливание - профилактика аллергических болезней у детей


О.В. Гончарова
О.В. Гончарова педиатр, д.м.н., профессор кафедры медицинской реабилитации
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России,
Президент "Союза женщин-врачей России"

об авторе задать вопрос

Грудное вскармливание - профилактика аллергических болезней у детей
Январь 2017

По данным Всемирной организации здравоохранения, у 25-30% детей выявляются аллергические реакции и болезни, причем их частота постоянно возрастает.

Механизмы развития и особенности клинического течения аллергического ринита, атопического дерматита, бронхиальной астмы и других аллергических болезней у детей достаточно хорошо изучены. Разработаны современные методы их диагностики, активно внедряются новые медикаментозные средства и специализированные продукты питания для лечения указанных заболеваний. Однако проблема ранней профилактики аллергических болезней, особенно пищевой аллергии, являющейся основным видом гиперчувствительности у детей раннего возраста, остается актуальной.

Большими возможностями в плане предупреждения аллергии у детей раннего возраста обладает диетопрофилактика.

Варианты диетологического воздействия в диаде «мать и дитя» для профилактики аллергических болезней у детей:

  • продолжительное грудное вскармливание,
  • применение элиминационных диет у кормящей матери и у ребенка для снижения антигенной нагрузки,
  • использование для питания детей из группы риска по развитию аллергии специальных гипоаллергенных смесей при недостатке грудного молока,
  • отсроченное введение отдельных продуктов и блюд прикорма.

Продолжительное грудное вскармливание – залог профилактики аллергических болезней у детей

В Российской Федерации с помощью разработанных ВОЗ и ЮНИСЕФ программ обучения, а также национальных информационно-методических материалов администрация, медицинский персонал учреждений родовспоможения и детства обучаются организации мероприятий по поддержке грудного вскармливания, подготовке беременных женщин и консультированию матерей, кормящих грудью. Внедрены десять принципов успешного грудного вскармливания, отраженных в совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ "Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб", согласно которым каждому родильному дому и больнице по уходу за новорожденными детьми необходимо:

1. строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц;

2. обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания;

3. информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания;

4. помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого часа после родов;

5. показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей;

6. не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями;

7. практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате;

8. поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию;

9. не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.);

10. поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Внедрение этих принципов положительно влияет на продолжительность грудного вскармливания, показатели здоровья матери и ребенка (снижается частота гнойно-септических заболеваний со стороны как матери, так и ребенка; отсутствуют случаи вспышек кишечных инфекций новорожденных в стационаре; уменьшается частота конъюгационных желтух новорожденных; младенцы лучше прибавляют в массе тела и др.).

Улучшение показателей грудного вскармливания оказывает положительное влияние и на состояние здоровья детей первого года жизни в виде снижения заболеваемости по основным классам заболеваний (инфекционным и паразитарным болезням, аллергическим, болезням эндокринной системы, уха и сосцевидного отростка, органов дыхания и пищеварения, мочеполовой системы, а также травмам и отравлениям).

Женское молоко обладает уникальными качествами за счет присутствия легкоусвояемых основных нутриентов, олигосахаридов, нуклеотидов, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов, витаминов С, А, b-каротина, цинка и др., которые играют важную роль в защите гастроинтестинального тракта детей, активизации местного иммунного ответа, стимуляции роста бифидо- и лактобактерий. Оно содержит компоненты гуморального и клеточного иммунитета, тем самым обеспечивая иммунологическую защиту ребенка не только от воздействия пищевых антигенов, но и от инфекций респираторного и желудочно-кишечного тракта .

Установлено профилактическое действие естественного вскармливания в отношении пищевой аллергии у детей из группы высокого риска, в семьях которых хотя бы один родственник первой степени родства имел подтвержденное аллергическое заболевание. У таких детей вскармливание только материнским молоком или в сочетании с гипоаллергенными смесями, а также введение прикорма после 4 месяцев жизни значительно снижало заболеваемость атопическим дерматитом, а также аллергией и непереносимостью белка коровьего молока в течение первых 2-4 лет жизни .

Доказано, что частота подтвержденной пищевой аллергии у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, составляет всего 0,5% .

Сохранение длительного грудного вскармливания (до года-полутора-двух лет) – сложная задача, особенно для работающей мамы. Современные технологии по уходу за молочными железами (защитные кремы, специальные накладки для профилактики трещин сосков, удобные бюстгальтеры), использование молокоотсосов, значительно уменьшающих время сцеживания молока, применение специальных контейнеров для его заморозки и пр. - частично решают эту задачу.

Так, в настоящее время существует три разных типа молокоотсосов – ручные, электрические (на батарейках) и электронные. У каждого из них есть свои достоинства, можно рекомендовать мамам выбрать для себя наиболее подходящий вариант.

Например, в ручных молокоотсосах Philips AVENT используется отсасывающая накладка, а молоко высасывается при помощи нажимного механизма. Чтобы набрать достаточное количество молока из желез, потребуется примерно от 15 до 45 минут, в зависимости от индивидуальных особенностей. При использовании электронного молокоотсоса Philips AVENT отсасывающая накладка находится на молочной железе, на молокоотсосе для начала процесса сцеживания молока нужно нажимать кнопку включения.

Собранное молоко рекомендуется сливать в стерильную бутылочку, закрывать ее и перед помещением в холодильник, где оно должно храниться не более трех часов, держать в течение 30 минут при комнатной температуре для сохранения целебных свойств молока. Все бутылочки для кормления Philips AVENT имеют защитные колпачки, которые герметично закрываются и сохраняют свежесть сцеженного молока, благодаря чему молоко можно хранить в холодильнике до 72 часов и в морозильнике при температуре – 18°С до 3-х месяцев, а затем после оттаивания в холодильнике до 12-ти часов. Для хранения молока можно также использовать пластиковые пакеты или одноразовые контейнеры, на которых важно писать дату его сцеживания.

Таким образом, на первом году жизни дети из группы высокого риска по развитию атопии должны, по возможности, длительно находиться на естественном вскармливании, а сохранение исключительно грудного вскармливания до возраста 4-6 месяцев (без введения каких-либо блюд прикорма) существенно уменьшит риск возникновения аллергической патологии у ребенка в последующем.

Применение элиминационных диет у кормящей матери и у ребенка для снижения антигенной нагрузки

Известно, что в организм ребенка антигены могут передаваться антенатально, вызывая сенсибилизацию плода. Обнаружение специфического иммуноглобулина Е в сыворотке пуповинной крови, положительные кожные пробы и развитие пищевой аллергии в течение первых месяцев жизни ребенка подтверждают возможность внутриутробной сенсибилизации.

До настоящего времени в научном мире существуют разные точки зрения на необходимость осуществления превентивных мер, заключающихся в соблюдении гипоаллергенного питания кормящими грудью женщинами; назначении строгой гипоаллергенной диеты детям; элиминации продуктов, обладающих высоким аллергизирующим потенциалом, из питания малышей с риском развития атопических заболеваний. В грудном молоке возможно присутствие незначительного количества пищевых аллергенов в грудном молоке, разнообразие которых зависит от диеты матери, и это может иметь определенное значение в возникновении оральной толерантности у младенцев, что ставит под сомнение правомерность элиминационных мероприятий. Но с другой стороны, многие исследования показывают, что профилактический эффект грудного вскармливания в отношении пищевой аллергии усиливается, если женщины в период лактации избегают употреблять в пищу потенциальные аллергены. Кроме того, учитывая, что даже у новорожденных детей, вскармливающихся исключительно материнским молоком, могут отмечаться аллергические реакции на пищевые белки, поступающие в грудное молоко из продуктов питания, которые употребляет мать, мы рекомендуем кормящим грудью женщинам придерживаться основных рекомендаций по питанию. При этом оптимальными способами кулинарной обработкой являются пароварка, тушение. Обычную соль лучше заменить на йодированную. Важно частично или полностью заменить молоко на кисломолочные продукты (кефир, йогурт без наполнителей).

Продукты и блюда, ограничиваемые и разрешаемые кормящим грудью матерям при общей гипоаллергенной диете

Виды

Продуктов

Резко ограничиваются

(в отдельных случаях практически исключаются)

Ограничиваются

Разрешаются

Изделия из муки, круп, кондитерские изделия

Торты, пирожные, кремы, карамели, пастила, мед, кексы

Манная крупа, макаронные изделия, хлеб пшеничный из муки 1-го сорта, выпечка из муки пшеничной, кукурузные хлопья

Крупы: рисовая, гречневая, овсяная, перловая, кукурузная, пшеничная, ржаной хлеб, «Барвихинский», хлеб из муки 2-го сорта, простая сушка, хлебцы зерновые (гречневые, кукурузные), рисовые хлопья (несладкие)

Молоко и молочные продукты

Ферментированные острые сыры, мороженое

Цельное молоко, творог, сметана, йогурты с фруктовыми добавками

Кисломолочные продукты, неострые сыры

Мясные, рыбные продукты, яйца

Бульоны, субпродукты, копченые колбасы, говяжьи сосиски, сардельки, ветчина, мясные и рыбные консервы, рыба, яйца, икра, крабы

Жирные сорта говядины, свинина, баранина, куры, цыплята

Тощие сорта говядины, свинины, баранины, конины, индейка, кролик

Жировые продукты

Сало, животный кулинарный жир, маргарин, майонез

Сливочное масло

Растительное масло (кукурузное, оливковое, подсолнечное), топленое масло

Овощи

Редька, редис, щавель, шпинат, томаты, квашеная капуста, дыня, арбуз, соленые огурцы, болгарский перец

Огурцы, свекла, морковь, лук, чеснок, салат

Картофель, белокачанная, цветная и брюссельская капуста, кабачки, патиссоны, тыква, репа, брюква, стручковый фасоль, молодой зеленый горошек, петрушка, укроп

Фрукты, ягоды, грибы, орехи

Земляника, клубника, малина, виноград, абрикосы, персики, гранаты, цитрусовые, облепиха, киви, ананас, грибы, орехи

Вишня, слива, черника, брусника, клюква, черная смородина, ежевика, облепиха

Яблоки (белые и зеленые), груши, желтая черешня, желтая слива, крыжовник, бананы, белая и красная смородина

Напитки

Газированные напитки, лимонад, фруктовые воды, квас, кофе, какао, кисели

Отвар шиповника, отвары из фруктов и овощей, консервированные соки

Компоты из свежих и сухих фруктов (яблок, груш), натуральные соки для детского питания, разбавленные на 1/3 кипяченой водой, чай черный листовой без ароматизаторов

Сахар, сладости, мед

Конфеты, карамели, шоколад мармелад, пастила, мед, жвачка

Сахар-до ½ от возрастной нормы

Фруктоза

Соль

Соль до 3 г в сутки

Соль до 3 г в сутки

Особенно важным является соблюдение данных рекомендаций для родителей, имеющих атопические заболевания, так как развитие пищевой аллергии у грудных детей зависит прежде всего от наследственной предрасположенности к атопии. Так, при наличии такого заболевания у одного из родителей, вероятность развития аллергии у ребенка составляет около 30%, у обоих родителей- 60-70%. Возникновение аллергии может быть связано со временем введения, дозой и частотой контактов с аллергенными белками в раннем возрасте, а также состоянием иммунной и пищеварительной системы ребенка .

По мнению отечественных педиатров, сбалансированная гипоаллергенная диета, содержащая полноценный белок, кисломолочные продукты-пробиотики, обогащенная витаминами, минеральными веществами, полиненасыщенными жирными кислотами и другими незаменимыми факторами питания, необходима для адекватного состояния здоровья как лактирующей женщины, так и ребенка .

Кормящих матерей важно информировать о возможных перекрестных реакциях и ограничении/исключении в рационе продуктов с наиболее опасными пищевыми добавками.

Возможные перекрестные реакции, обусловленные идентичностью или сходством аллергенных структур

Пищевой продукт

Продукты и непищевые антигены, дающие перекрестные аллергические реакции

Коровье молоко

Козье молоко, продукты, содержащие белки коровьего молока; говядина, телятина и мясопродукты из них, шерсть коровы, ферментные препараты на основе поджелудочной железы крупного рогатого скота

Кефир (кефирные дрожжи)

Плесневые грибы, плесневые сорта сыров (Рокфор, Бри, Дор-Блю и т.п), дрожжевое тесто, квас, антибиотики пенициллинового ряда, грибы

Рыба

Морская рыба, речная рыба, морепродукты (крабы, креветки, икра, лангусты, омары, мидии и др); корм для рыб (дафнии)

Куриное яйцо

Куриное мясо и бульон; перепелиные яйца и мясо; мясо утки; соусы, кремы, майонез, с включением компонентов куриного яйца; перо подушки; лекарственные препараты (интерферон, лизоцим, бифилиз, некоторые вакцины)

Морковь

Петрушка, сельдерей, бета-каротин, витамин А

Клубника

Малина, ежевика, смородина, брусника

Яблоки

Груша, айва, персики, сливы; пыльца березы, ольхи, полыни

Картофель

Баклажаны, томаты, перец стручковый зеленый и красный, паприка, табак

Орехи (фундук и др)

Орехи других видов, киви, манго, мука (рисовая, гречневая, овсяная), кунжут, мак, пыльца березы, орешника

Арахис

Соя, бананы, косточковые (слива, персики и т.п.), зеленый горошек, томаты, латекс

Бананы

Глютен пшеницы, киви, дыня, авокадо, латекс, пыльца подорожника

Цитрусовые

Грейпфрут, лимон, апельсин, мандарин

Свекла

Шпинат, сахарная свекла

Бобовые

Арахис, соя, горох, фасоль, чечевица, манго, люцерна

Слива

Миндаль, абрикосы, вишня, нектарины, персики, дикая вишня, черешня, чернослив, яблоки

Киви

Банан, авокадо, орехи, мука (рисовая, гречневая, овсяная), кунжут, латекс, пыльца березы, злаковых трав

Наиболее опасные пищевые добавки

1. Консерванты

  • Сорбиновая кислота Е 200-203
  • Бензойная кислота Е 210
  • Бензоаты Е 211-219
  • Сульфиты и их производные (Е 220-227)
  • Нитриты (Е 249-252)

2. Антиоксиданты

  • Бутил-гидроанизол (Е 321)
  • Бутил-гидрокситолуол (Е 321)

3. Красители:

  • Тартразин Е 120
  • Желто-оранжевый Е 110
  • Эритрозин Е 127
  • Аннато Е 160
  • Азорубин (Е 122),
  • Амарант (Е 123),
  • Красная кошениль (Е 124)
  • Эритрозин (Е127),
  • Бриллиантовая чернь BN (Е 151)

4. Ароматизаторы

  • Глутаматы В 550-553

5. Вкусовые добавки

  • Глютамат натрия Е 621
  • Глютамат калия Е 622
  • Глютамат кальция Е 623
  • Глютамат аммония Е 624
  • Глютамат магния Е 625

6. Генетически обработанная (манипуляционная) пища

  • GM (должно быть указано, если генетически измененного материала более 1%, но чаще всего маркируется как "произведено с помощью современных технологий").

Могут вызывать перекрестную аллергию, например, при аллергии на бобовые возникает реакция на злаки со встроенным геном бобовых).

Использование для питания детей из группы риска по развитию аллергии специальных гипоаллергенных смесей

Целесообразность применения смесей, созданных на основе гидролизата белка в питании детей из групп высокого риска по развитию атопии (при недостатке или отсутствии материнского молока), не вызывает сомнений. Протеины молока в этих смесях проходят многоступенчатую обработку: сначала подвергаются ферментному гидролизу, а затем тепловой обработке и/или ультрафильтрации. В зависимости от степени расщепления молочного белка, выделяют смеси, созданные на основе его высокого или частичного (умеренного) гидролиза. Установлено, что высокогидролизированные смеси обеспечивают более существенную защиту от аллергии в раннем возрасте, но при их использовании не происходит формирования пищевой толерантности. Применение продуктов, созданных на основе частично гидролизованных белков, может обеспечивать формирование пищевой толерантности и предполагается, что введение в дальнейшем молочных формул не спровоцируют аллергическую сенсибилизацию к интактным протеинам. Кроме того, они более физиологичны, так как содержат лактозу, которая способствует всасыванию кальция, магния, марганца и является источником галактозы, необходимой для синтеза галактоцереброзидов головного мозга, участвующих в миелинизации нейронов, а также стимулирует рост бифидобактерий .

Отсроченное введение отдельных продуктов и блюд прикорма

В целях профилактики аллергии всем здоровым грудным детям рекомендуется естественное вскармливание в течение не менее первых 4 месяцев жизни. Прикорм им следует вводить с 5 месяцев жизни.

У детей из групп высокого риска по развитию атопических заболеваний профилактика их возникновения может заключаться в продолжительном естественном вскармливании, отказе от назначения продуктов и блюд прикорма до 5-6-месячного возраста, максимально отсроченном введении в питание высокоаллергенных продуктов, в том числе коровьего молока, рыбы, а также в устранении контактов с неблагоприятными факторами окружающей среды, прежде всего с табачным дымом и, по возможности, создании гипоаллергенных условий быта.

В соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии (2000) оптимальным для введения прикорма является возраст 6 месяцев, Европейские комитеты ESPGНAN/ESPACI (1999) рекомендуют назначать прикорм детям из группы риска по развитию пищевой аллергии с 5 мес. .

Отсроченное введение прикорма обусловлено тем, что, согласно исследованиям, второе место (после отягощенного по атопии семейного анамнеза) из факторов риска, способствующих возникновению атопического дерматита к 2-летнему возрасту, занимает раннее (до 4-месячного возраста) введение прикорма .

Таким образом, для профилактики пищевой аллергии целесообразно применять комплекс превентивных мер – грудное вскармливание с использованием современных технологий, способствующих его длительному сохранению, соблюдение гипоаллергенной диеты матери, при отсутствии грудного молока - использование смесей на основе гидролизата молочного белка, а также отсроченное введение прикорма (в 5-6 месяцев).